从1999年Ohki等人 [1] [2] [3] [4] [5] 报道第1例手辅助腹腔镜胃癌远端胃切除术至今，不断的有个案和小宗病例的研究报道，并认为医师的左手在完成胃癌D2淋巴结清扫等方面都极为有用，但缺乏系统的、大宗病例的临床研究。本文回顾性分析成都军区总医院全军普外中心胃肠外科自2010年12月至2012年8月采用手辅助腹腔镜技术完成胃癌D2根治术106例和同期完成的常规开腹胃癌D2根治术153例患者的临床资料，旨在比较手辅助腹腔镜与传统开腹手术的临床疗效，总结手辅助腹腔镜胃癌根治术的临床经验。

259例胃癌患者均经过胃镜检查及胸部X线片、腹部超声或/和CT检查，以及常规手术前准备，分别行手辅助腹腔镜胃癌D2根治术（手助组，106例）和传统开腹手术（开腹组，153例），其手助组和开腹组患者在性别、年龄、体重指数和TNM分期方面，其差异没有统计学意义（p＞0.05）（表1）；其平均肿瘤最大径亦相当（4.57±2.35/4.26±1.95cm，t =1.14，p=0.26）。

患者仰卧位，气管插管静脉复合麻醉。依据腹腔探查对肿瘤的大小、部位及周围侵犯转移情况等预评估手术中分期，按照日本《胃癌处理规约》（第13版）清扫胃周围区域淋巴结，分别实施根治性近端胃切除术、远端胃切除术和全胃切除术及联合脏器切除手术。

图 1. 手助腹腔镜远端胃癌根治术胃网膜左血管旁淋巴结清扫。

手辅助腹腔镜胃癌D2根治术（手助组），采用我们自己设计的腹腔镜胃肿瘤切除术的手术入路 [6] [7] [8] ，上腹正中剑突下方6—7cm切口入腹腔，放置蓝蝶手助器，手术者站于患者右侧，左手插入腹腔探查，确定手术方式。提起大网膜，沿横结肠上缘用电刀游离大网膜和胃结肠韧带，分离结肠系膜前叶。建立气腹，气腹压设定值为12~15mmHg。术者手背托起胃和网膜组织，超声刀分离胃网膜左血管予以切断（图1）；剥离胰腺体尾部被膜，沿脾门清扫淋巴结至贲门左侧，食指进入胃裸区钝性分离后腹膜，于胰腺上缘处清扫No.11淋巴结，向右分离清扫No.7和No.9淋巴结，显露胃左动脉和胃冠状静脉并钳夹离断；紧邻肝左叶脏面分离肝胃韧带，沿胃角向贲门右侧分层清扫No.1组和No.3组淋巴结（图2）；沿肝总动脉向左清扫No.8a组和No.12a组淋巴结（图3）。No.14v组和No.6组淋巴结清扫同开腹手术。

图 2. 手助腹腔镜远端胃癌根治术胃小弯及贲门右淋巴结清扫。

常规开腹胃癌D2根治术（开腹组），选择上腹部正中剑突至脐旁切口，术者入腹探查确定手术方式后保护手术切口。提起大网膜，自横结肠上缘电刀分离大网膜至结肠脾曲，分离横结肠系膜前叶至胰腺被膜，自胰腺上缘分离并清扫脾动脉旁、肝总动脉旁和胃左血管根部及腹腔动脉干周围淋巴结，横断胃左血管并结扎；提起胰腺被膜向体尾部分离至脾门，清扫脾血管分支旁淋巴结，分离清扫胃网膜左血管淋巴结，于其根部横断并结扎；其余步骤同手辅助腹腔镜手术。提起横结肠肝曲，沿横结肠系膜前叶向右侧分离，显露结肠中血管至胰腺下缘的肠系膜上血管汇入处，清扫No.14v组淋巴结，继续沿胰头向右侧分离，显露胃十二指肠动脉，清扫胰头部表面淋巴结和胃网膜右血管旁No.6组淋巴结，横断其根部并结扎残端（图4）。

图 3. 手助腹腔镜远端胃癌根治术肝总动脉旁淋巴结清扫。

应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，结果以均数±标准差表示；计数资料用卡方检验；手术效果用手术切口长度、手术时间、术中出血量、淋巴结检获数目、术后留院时间，以及手术并发症进行评价。

图 4. 传统开腹远端胃癌D2根治术术野。

手助组胃癌根治术106例，全胃切除术56例，远端胃切除术42例，近端胃切除术8例。联合胆囊切除术4例，联合左肝外叶部分切除术2例，联合胰体尾部分和脾切除术1例，联合食道下端间质瘤切除术1例，先天性脾脏缺如1例。开腹组胃癌根治术153例，全胃切除术30例，远端胃切除术96例，近端胃切除术27例。联合胆囊切除术6例，联合子宫/卵巢切除术3例，联合脾脏切除术7例，联合小肠部分切除术1例。两组均无手术切缘癌残留，开腹组因上消化道出血死亡1例。

在评价手术效果的指标（表2）中，手助组与开腹组比较，平均手术时间、平均淋巴结检获数目和平均术后留院时间，其差异没有统计学意义（p>0.05）；但在平均手术切口长度和平均术中出血量方面，手助组均明显优于开腹组，存在非常显著地统计学差异（p=0.00）。

手助组手术后并发症发生率6.6%（7/106），开腹组为9.8% (15/153)。趋势检验，其差异没有显著地统计学意义（p＞0.05）。

本手术组早前报道腹腔镜辅助胃癌根治术59例，与传统开腹手术比较结果显示，腹腔镜手术切口小、出血少，住院时间短，而在手术时间、淋巴结检获数目、肠道功能恢复时间，以及血浆前白蛋白水平，与传统开腹手术相当 [9] 。腹腔镜辅助胃癌根治术具有安全、手术操作空间开阔、术后恢复快和并发症少等优点，临床疗效较满意 [10] [11] [12] [13] 。但是，手辅助腹腔镜技术一直因为手术视野狭窄、腹部切口较大等问题困扰而停滞不前 [14] 。然而，近两年来关于手辅助腹腔镜技术应用于活体肝肾移植捐赠器官切除术、胰腺肿瘤切除手术和食道癌手术中的消化道重建的文献报道增多 [15] [16] [17] [18] [19] [20] ；尤其是手辅助腹腔镜结直肠癌根治术，以及家族性息肉病和结肠无力症的全结肠切除术，其中转开腹率低，术后并发症少，在保留微创优势的同时降低了手术难度，安全可靠 [21] [22] [23] [24] [25] 。由此可见，手辅助腹腔镜技术显示出了良好的临床应用前景。

手辅助腹腔镜胃癌根治术的临床资料对照研究则很少 [26] [27] 。Wong等人 [26] 报道手辅助腹腔镜胃癌根治术10例与18例完全腹腔镜胃癌根治术比较，手辅助腹腔镜可明显缩短手术时间，但完全腹腔镜可降低并发症率和减少住院时间；而腹腔镜手术（10+18例）出血少，但手术时间较开腹手术明显延长，而住院时间和肿瘤廓清则与开腹手术相当。本手术组 [27] 报道了手辅助腹腔镜胃癌根治性全胃切除术15例与腹腔镜辅助手术和开腹手术的比较，手辅助组手术时间较腹腔镜辅助组短，与开腹手术相当；手术切口长度介于腹腔镜辅助和开腹手术之间；出血量明显减少，淋巴结检获数目和住院时间均优于腹腔镜辅助和开腹手术。由此可见，仅有的2篇临床对照研究尚是小样本资料，初步显示出了手辅助腹腔镜胃癌根治术的临床应用前景。本研究对照分析了106例手辅助腹腔镜胃癌D2根治术与153例常规开腹手术患者的临床资料，结果显示：手辅助腹腔镜胃癌根治术具有切口小、出血少、手术并发症率低的微创优势，而手术近期效果与开腹手术相当。

如果说手辅助手术与腹腔镜手术的区别在切口大小和视野宽窄的话，那么，手辅助手术和开腹手术的区别，就不仅仅局限于手术切口的大小了，更多地体现在手术视野对清扫淋巴结的影响。我们体会是，手辅助腹腔镜胃癌根治术在腹腔镜下操作的手术视野，虽然比腹腔镜手术视野小，但通过对术者手与腹腔镜的协调是完全可以解决的；而7cm的上腹部手术切口下，最多能解决No.5、6、8a、12a组淋巴结的清扫。因此，即使是远端胃癌根治术，也需要在腹腔镜下清扫胃网膜左血管旁淋巴结和贲门右侧No.1组淋巴结和胃小弯侧No.3组淋巴结。汪勇等人 [10] 报道的开腹胃癌远端胃切除术的手术切口为11.4cm。本手术组 [9] 报道的开腹胃癌根治术的手术切口为12.05cm，本资料开腹组的手术切口长度为12.71cm，其在显露胃网膜左血管、脾门和贲门右侧是有困难的，且淋巴结清扫的满意程度达到手辅助腹腔镜水平亦有难度。

部分外科医师可能与我们当初的想法一样，沿用腹腔镜辅助胃癌根治术的成功经验，企望辅助手能够全程参与手术解剖和淋巴结清扫，结果发现，辅助手向左上方腹腔内伸展非常舒适，分离横结肠近脾曲大网膜和胃网膜左血管，清扫脾门No.10组淋巴结、脾动脉旁No.11d组和No.11p组淋巴结、腹腔动脉干周围No.7组和No.9组淋巴结，以及贲门周围的No.1和 No.2组淋巴结，辅助手都能够发挥重要的帮助作用，尤其在远端胃切除术中清扫胃小弯侧No.3组淋巴结时，在辅助手的帮助下，变得容易许多。然而，从上腹部正中小切口进入腹腔的手术者辅助手，由于脊柱向腹腔内突起，在切口下方的活动空间非常有限，从而导致腹腔镜下的操作空间受到限制，而且，辅助手对降低腹腔镜下清扫No.5、6、8a、12a组淋巴结的难度几乎没有帮助。由此可见，手辅助腹腔镜胃癌根治术能够部分降低腹腔镜下的操作难度，但有明显地不足。

如何克服完全手辅助腹腔镜胃癌根治术的不足呢？我们发现，上腹部正中约7cm的小切口，在手辅助器蓝蝶基座的支撑下，可以形成直径约6cm的腹壁圆形开口。我们经过这个开口，可以将部分横结肠和大网膜拖出腹腔，像开腹手术一样，分离大网膜，切除横结肠系膜前叶，游离胰腺被摸，清扫No.5、6、8a、12a组淋巴结，甚至清扫No.7、9组淋巴结。由此可见，这种小切口开腹胃癌根治术只能完成一部分操作，而剩下的组织分离和淋巴结清扫操作，正是手辅助腹腔镜下操作的优势。Ikeda等人 [2] [3] [4] 采用经上腹部小切口进行部分组织分离和淋巴结清扫，完成了3例早期胃癌的手辅助腹腔镜近端胃切除术本组资料中，我们发现完全手辅助腹腔镜模式下胃癌根治术的技术缺陷后，迅速采用了融合腹腔镜技术和开腹手术双重优势的杂交技术，大大降低了手术难度，减少了术中出血量，缩短了手术时间。我们体会到，上腹部正中约7cm的手术切口，不仅可以作为辅助手进腹的通路，完成部分组织分离和部分淋巴结清扫，而且在肿瘤的切除和消化道重建过程中，手术操作空间更大，肿瘤切除边界更准确，吻合器操作更安全。

但是，尚有极少数病例不能应用手辅助腹腔镜技术完成胃癌根治术，如肥胖病人、胃窦部巨大肿瘤病人等。因此，如何解决这部分病人在完全手辅助腹腔镜下操作困难的问题，依然值得研究。Usui等人 [5] 报道了5例早期胃癌的手辅助腹腔镜全胃切除术，采用完全腹腔镜下完成大网膜切除和胃窦幽门下区域淋巴结的清扫，值得借鉴，但腹腔镜下操作困难的难题需要克服。近来，我们采用了与开腹手术完全不同的手术模式，即在完成手辅助腹腔镜下近端胃的解剖与淋巴结清扫后，从近端预备切除线（胃体或者食道）处切断，将预备切除的肿瘤及网膜组织移出腹腔外，达到显露幽门上和下部区域，实现在开腹直视下清扫幽门上No.5组淋巴结和幽门下区域No.6组淋巴结，并可以更好的清扫No.12a组淋巴结。这一模式，我们称之为逆向卷席式淋巴结清扫技术，可进一步探讨。